La manoeuvre libératoire dans le VPPB (Semont liberatory maneuver for posterior BPPV)- Rééducation vestibulaire

La manœuvre libératoire de Sémont pour traitement du VPPB (Vertige Paroxystique Positionnel Bénin) du canal postérieur est une manœuvre dynamique de vidage du canal semi-circulaire. Contrairement à la manœuvre de John Epley qui est plus passive, qui agit par décantation et que l'on utilise plus volontiers chez les personnes "fragiles" notamment sur le plan vertébral et à condition de ne pas les positionner en hyper-extension du rachis cervical. Selon la littérature internationale ainsi que les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), les deux manœuvres sont efficaces.
Lors de l'exécution de toute manœuvre, le contrôle précis des angles est indispensable.
Il existe une manœuvre pour chacun des trois canaux semi-circulaires. Celle du canal horizontal doit s'adapter à la localisation de l'amalgame. La lithiase des canaux horizontal et surtout supérieur semblent nettement moins fréquentes que le postérieur. La manœuvre de vidange du canal supérieur a bien été décrite par Mans Magnussen. Il ne faut jamais réaliser d'auto-manœuvre ou la faire réaliser par des personnes non compétentes et non équipées de lunettes de vidéo-nystagmoscopie. On ne manœuvre pas ce qu'on ne voit pas (absence de nystagmus). D'autres types de vertiges de position qu'il ne faut pas manœuvrer, peuvent ressembler à un VPPB. Tel que le possible Syndrome hémodynamique postural, extrêmement fréquent. Ou un nystagmus de déficit vestibulaire unilatéral révélé ou majoré par les changements de position. Voire des pathologies beaucoup plus graves.

Ci-contre, des otolithes vus au microscope électronique. Les otolithes sont des cristaux de forte densité formés d'une coque protéique qui tapissent une zone de la paroi de l'utricule et du saccule de l'oreille interne. Leur rôle est celui d'une masse inertielle permettant le fonctionnement de l'accéléromètre utriculaire. Ils pourraient se détacher de la macule utriculaire et migrer dans un des 3 canaux semi-circulaires du vestibule. Le plus souvent dans le canal postérieur. Leur couleur réelle est le jaune coquille d'œuf.
Il est actuellement fortement supposé que le "bouchon canalaire" responsable du VPPB puisse être finalement dû à un amas protéïnique.


Ci-dessous, vidéo de nystagmus "upbeating torsional", paroxystique, observé dans un VPPB par canalolithiase du canal postérieur G ( 25.6.2009 )

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Historique du VPPB:
Cette maladie fût décrite pour la première fois par Adler en 1897. En 1920 Barany pensa qu'un dysfonctionnement otholithique pouvait être à l'origine du vertige positionnel. En 1952, Dix et Hallpike définirent le vertige positionnel paroxystique du canal semi-circulaire postérieur et décrivirent une manoeuvre diagnostique qui porte leur nom. En 1969, Schuknecht observa lors de deux autopsies la présence de dépôts cristallins vers la cupule du canal semi-circulaire postérieur. A partir de cette période la théorie de la cupulolithiase vit le jour: Des cristaux de forte densité seraient responsables de la déformation de la cupule, qui en se déformant anormalement provoquaient des vertige rotatoire de plusieurs secondes. Cependant, cette théorie ne correspondait pas à tous les symptomes du VPPB. La théorie de la cupulolithiase fût abandonnée au profit de celle de la canalolithiase qui reste valide actuellement: Des otolithes se déplaçant librement dans les canaux semi-circulaires seraient la cause du vertige positionnel. En 1980 Alain SEMONT inventa la manoeuvre dynamique de libération des otolithes. En 1990 les australiens Parnes et McClure le confirmèrent en photographiant ces otolithes flottant librement dans les canaux semi-circulaires.

Le vertige paroxystique positionnel bénin (VPBB) peut intéresser les trois canaux semicirculaires. Le VPBB du canal postérieur est le plus fréquent, celui du canal horizontal (latéral) est retrouvé jusqu’à 15 % des cas et la canalolithiase du canal antérieur est exceptionnelle. La distinction entre les trois VPPB se déduit de la direction du nystagmus observé. La fréquence de seulement 15 % des VPPB du canal latéral, dans l’ensemble des VPPB, a peut-être une explication : l’orifice d’abouchement du canal latéral dans l’utricule est de diamètre étroit. Cette étroitesse va rendre difficile l’évacuation d’éventuels débris. Quant-au VPPB du canal vertical supérieur on pense qu’il est très exceptionnel voire inexistant, en raison de l’orientation de ce canal qui est favorable a une vidange spontanée des débris. Mans Magnussen a décrit une manœuvre simple.

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